이해충돌심의위원회 연구자 신고 양식

I. 연구과제 특수관계인 참여 신고

1-1. 연구과제 특수관계인 신고

[서식 1] 연구과제 특수관계인 참여 신청서 --------------------------------- 1p

[서식 2] 연구과제 특수관계인 참여 계획서 --------------------------------- 3p

[서식 3] 특수관계인 연구윤리 준수 서약서 --------------------------------- 4p

1-2. 연구과제 미성년자 R&E 활동 신고

[서식 4] 연구과제 미성년자 R&E 활동 참여 신청서 -------------------------- 5p

[서식 5] 연구과제 미성년자 R&E 활동 참여 계획서  ------------------------- 6p

[서식 6] 미성년자 R&E 활동 참여자 연구윤리 준수 서약서 -------------------- 7p

II. 연구과제 이해충돌 공개 신고

[서식 7] 이해충돌 공개 신고서  ----------------------------------------- 8p

[서식 8] 이해충돌 방지 서약서  ----------------------------------------- 10p

III. 연구결과물 특수관계인 참여 신고

[서식 9] 연구결과물 특수관계인 참여 신고서 -------------------------------11p

IV. 연구결과물 이해충돌 공개 신고

[서식 10] 연구결과물 이해충돌 공개 신고서 -------------------------------15p

<서식1>

연구과제 특수관계인 참여 신청서

연 세 대 학 교

1. 연구과제 일반사항

연구책임자	성 명		소 속
	직 위		연락처 (e-mail)
연구과제명
지원기관			사업명
연구기간			연구비

2. 특수관계 참여연구자 (서로 특수관계에 있는 참여연구자 기재)

참여연구자*	성명							소속
	직위							연락처 (e-mail)
참여연구자** (2인 이상인 경우 표 추가)	성명							소속
	직위							연락처 (e-mail)
	특수관계 유형	가족 (4촌 이내)			□ 배우자 □ 자녀 □ 기타( )
		미성년자			□ 지인자녀 □ 기타( )
	신청목적	□ 과제 참여연구원 □ 과제 전문가 활용
	참여율(%)								참여기간
	인건비지급총액	천원
	타과제 참여 현황 (현시점)	과제수				참여율				%		인건비		천원
	학력	학위명		취득일					취득기관(전공)
		학사
		석사
		박사
	경력 (최근 3년)	기관명					기간						부서/직위/직무
	연구분야

* 연구책임자 또는 공동연구자

** 연구책임자 또는 공동연구자와 특수관계인 참여연구자

♣ R&E(Research & Education)란, 학생(통상 5인 내외), 멘토, 지도교사 등이 연구팀을 구성하여 사사교육(memtorship) 기반의 공동 연구를 수행하는 학생 주도적 연구 활동을 지원하는 프로그램임.

3. 특수관계인의 연구과제 참여의 필요성 점검

특수관계인의 전공과 과제의 연구·학문 분야 관련성
특수관계인의 전공지식과 연구 참여 자격의 적정성
해당 연구과제의 특수관계인 외 연구인력 확보의 어려움 정도
특수관계인의 참여가 공정한 연구수행에 지장이 되는지 여부
그 밖에 연구 수행에 필요하다고 판단하는 사항

4. 특수관계자 연구 참여사유 및 역할 (이해충돌 내용 및 최소화 관리 방안 포함)

지원기관과 연구책임자(또는 연구자)와의 관계 및 역할 상세히 기술 ()

상기 특수관계자는 연구과제의 참여연구원으로서 전공지식과 자격요건을 갖추고 있어, 본인의 연구과제 참여연구원으로 활용하고자 신청하며, 관련 사실을 해당과제 참여연구자들에게 공개하겠습니다.

20  년     월     일

연구책임자:              (서명)

※ 과제참여연구원 활용 시 붙임 파일 제출

붙임  1. 연구과제 특수관계인 참여 계획서(서식2)

2. 특수관계인 연구윤리 준수 서약서(서식3)

3. 증명서류: 연구실적 목록 등 (자유양식)

<서식2>

연구과제 특수관계인 참여 계획서

1. 연구과제 개요

연구과제명
연구기간
연구책임자	성명		소속		직위

2. 특수관계 참여연구자 (서로 특수관계에 있는 참여연구자 기재)

참여연구자*	성명		소속		직위
참여연구자** (2인 이상인 경우 표 추가)	성명		소속		직위
	특수관계 유형	가족 (4촌 이내)	□ 배우자 □ 자녀 □ 기타( )
		미성년자	□ 지인자녀 □ 기타( )

* 연구책임자 또는 공동연구자

** 연구책임자 또는 공동연구자와 특수관계인 참여연구자

3. 특수관계인의 연구과제 참여 목적 (해당 란에 표시하고 간략하게 기술)

□ 단순히 연구에 참관하고 배우기 위한 것 (논문 작성과 무관)	□ 연구에 참여하여 본인의 아이디어 구현 (논문 작성을 위한 연구 참여)

4. 해당 연구과제 수행과 관련된 특수관계인의 역할 및 활동계획

(주요 업무 및 연구활용 계획 및 기대효과)  ※ 필요 시 연구계획서 등 상세계획 첨부

♣ 과제 참여 외 논문, 학술대회 발표 및 특허 등 <연구결과물> 발표 시 별도 신고 필요

<서식3>

특수관계인 연구윤리 준수 서약서

본인은 연세대학교의 연구 인프라를 활용하는 연구 활동에 참여하는 동안 책임 있는 연구를 통해 연구의 목표 달성을 위해 최선을 다하고, 연세대학교의 관련 규정과 지침을 철저하게 준수하겠습니다. 특히, 연구노트 등을 작성하여 연구를 성실히 수행하겠으며, 연구과제의 제안, 수행, 결과 보고 및 발표 등에서 연구부정행위가 발생하지 않도록 연구윤리를 충실히 준수하겠습니다.

아울러 본인이 이를 위반할 경우에는 관계 규정에 따른 책임을 질 것에 동의합니다.

<참고: 연구윤리 확보를 위한 지침(교육부 훈련) 제12조 제1항>

① 연구부정행위는 연구개발 과제의 제안, 수행, 결과 보고 및 발표 등에서 이루어진 다음 각 호를 말한다.

1. "위조"는 존재하지 않는 연구 원자료 또는 연구자료, 연구결과 등을 허위로 만들거나 기록 또는 보고하는 행위

2. "변조"는 연구 재료·장비·과정 등을 인위적으로 조작하거나 연구 원자료 또는 연구자료를 임의로 변형·삭제함으로써 연구 내용 또는 결과를 왜곡하는 행위

3. "표절"은 다음 각 목과 같이 일반적 지식이 아닌 타인의 독창적인 아이디어 또는 창작물을 적절한 출처표시 없이 활용함으로써, 제3자에게 자신의 창작물인 것처럼 인식하게 하는 행위

가. 타인의 연구내용 전부 또는 일부를 출처를 표시하지 않고 그대로 활용하는 경우

나. 타인의 저작물의 단어·문장구조를 일부 변형하여 사용하면서 출처표시를 하지 않는 경우

다. 타인의 독창적인 생각 등을 활용하면서 출처를 표시하지 않은 경우

라. 타인의 저작물을 번역하여 활용하면서 출처를 표시하지 않은 경우

4. "부당한 저자 표시"는 다음 각 목과 같이 연구내용 또는 결과에 대하여 공헌 또는 기여를 한 사람에게 정당한 이유 없이 저자 자격을 부여하지 않거나, 공헌 또는 기여를 하지 않은 사람에게 감사의 표시 또는 예우 등을 이유로 저자 자격을 부여하는 행위

가. 연구내용 또는 결과에 대한 공헌 또는 기여가 없음에도 저자 자격을 부여하는 경우

나. 연구내용 또는 결과에 대한 공헌 또는 기여가 있음에도 저자 자격을 부여하지 않는 경우

다. 지도학생의 학위논문을 학술지 등에 지도교수의 단독 명의로 게재·발표하는 경우

5. "부당한 중복게재"는 연구자가 자신의 이전 연구결과와 동일 또는 실질적으로 유사한 저작물을 출처표시 없이 게재한 후, 연구비를 수령하거나 별도의 연구업적으로 인정받는 경우 등 부당한 이익을 얻는 행위

6. "연구부정행위에 대한 조사 방해 행위"는 본인 또는 타인의 부정행위에 대한 조사를 고의로 방해하거나 제보자에게 위해를 가하는 행위

7. 그 밖에 각 학문분야에서 통상적으로 용인되는 범위를 심각하게 벗어나는 행위

20  년  00월  00일

서약자 :	(서명)

<서식4>

연구과제 미성년자 R&E 활동 참여 신청서

연 세 대 학 교

1. 연구과제 일반사항

연구책임자	성 명		소 속
	직 위		연락처 (e-mail)
연구과제명
지원기관			사업명
연구기간			연구비

2. 특수관계 참여연구자 (서로 특수관계에 있는 참여연구자 기재)

참여연구자*	성명			소속
	직위			연락처 (e-mail)
참여연구자** (2인 이상인 경우 표 추가)	성명			소속
	직위			연락처 (e-mail)
	특수관계 유형	가족 (4촌 이내)	□ 배우자 □ 자녀 □ 기타( )
		미성년자	□ 지인자녀 □ R&E 프로그램 참여자 □ 기타( )
	참여기간

* 연구책임자 또는 공동연구자

** 연구책임자 또는 공동연구자와 특수관계인 참여연구자

♣ R&E(Research & Education)란, 학생(통상 5인 내외), 멘토, 지도교사 등이 연구팀을 구성하여 사사교육(memtorship) 기반의 공동 연구를 수행하는 학생 주도적 연구 활동을 지원하는 프로그램임.

상기 특수관계자는 본인의 연구과제 R&E 활동 참여연구원으로 활용하고자 신청합니다.

20  년     월     일

연구책임자:              (서명)

붙임  1. 연구과제 미성년자 R&E 활동 참여 계획서(서식5)

2. 미성년자 R&E 활동 참여자의 연구윤리 준수 서약서(서식6)

<서식5>

연구과제 미성년자 R&E 활동 참여 계획서

1. 연구책임자(멘토) 정보

성명	소속	직위	연락처	R&E 참여 형태
				※지도교수, 외부 전문가 등

2. R&E 과제 개요 (※연구계획서 기준)

연구과제명
연구기간
지도교사	성명			소속 (담당교과)				연락처 (e-mail)
R&E 유형	□정부R&E(한국과학창의재단 등)				□대학R&E		□중·고교R&E(과학고 등)				□기타
연구비 지원	지원기관명						지원액		원
참여 학생	학생 A(성명/학교/학년) 학생 B(성명/학교/학년)

3. R&E 참여 학생과의 관계 (해당하는 모든 란에 √표시)

자녀	친족	지인 자녀	관계 없음	기타

4. 학생의 R&E 참여 목적 (해당 <  > 란에 √표시하고 간략히 기술)

□ 단순히 연구에 참관하고 배우기 위한 것 (논문 작성과 무관)	□ 연구에 참여하여 본인의 아이디어 구현 (논문 작성을 위한 연구 참여)

5. R&E 활동 계획 ※ 필요시 연구 계획서 등 상세 계획을 첨부함

♣ 과제 참여 외 논문, 학술대회 발표 및 특허 등 <연구결과물> 발표 시 별도 신고 필요

<서식6>

미성년자 R&E 활동 참여자 연구윤리 준수 서약서

본인은 연세대학교의 연구 인프라를 활용하는 R&E 활동에 참여하는 동안 책임 있는 연구를 통해 R&E 프로그램의 목표 달성을 위해 최선을 다하고, 연세대학교의 관련 규정과 지침을 철저하게 준수하겠습니다. 특히, 연구노트 등을 작성하여 연구를 성실히 수행하겠으며, R&E 과제의 제안, 수행, 결과 보고 및 발표 등에서 연구부정행위가 발생하지 않도록 연구윤리를 충실히 준수하겠습니다.

아울러 본인이 이를 위반할 경우에는 관계 규정에 따른 책임을 질 것이며, 연세대학교가 본인의 입학 대학(해외 대학 포함) 또는 지원 대학에 관련 사실을 통보하는 것에 동의합니다.

<참고: 연구윤리 확보를 위한 지침(교육부 훈련) 제12조 제1항>

① 연구부정행위는 연구개발 과제의 제안, 수행, 결과 보고 및 발표 등에서 이루어진 다음 각 호를 말한다.

1. "위조"는 존재하지 않는 연구 원자료 또는 연구자료, 연구결과 등을 허위로 만들거나 기록 또는 보고하는 행위

2. "변조"는 연구 재료·장비·과정 등을 인위적으로 조작하거나 연구 원자료 또는 연구자료를 임의로 변형·삭제함으로써 연구 내용 또는 결과를 왜곡하는 행위

3. "표절"은 다음 각 목과 같이 일반적 지식이 아닌 타인의 독창적인 아이디어 또는 창작물을 적절한 출처표시 없이 활용함으로써, 제3자에게 자신의 창작물인 것처럼 인식하게 하는 행위

가. 타인의 연구내용 전부 또는 일부를 출처를 표시하지 않고 그대로 활용하는 경우

나. 타인의 저작물의 단어·문장구조를 일부 변형하여 사용하면서 출처표시를 하지 않는 경우

다. 타인의 독창적인 생각 등을 활용하면서 출처를 표시하지 않은 경우

라. 타인의 저작물을 번역하여 활용하면서 출처를 표시하지 않은 경우

4. "부당한 저자 표시"는 다음 각 목과 같이 연구내용 또는 결과에 대하여 공헌 또는 기여를 한 사람에게 정당한 이유 없이 저자 자격을 부여하지 않거나, 공헌 또는 기여를 하지 않은 사람에게 감사의 표시 또는 예우 등을 이유로 저자 자격을 부여하는 행위

가. 연구내용 또는 결과에 대한 공헌 또는 기여가 없음에도 저자 자격을 부여하는 경우

나. 연구내용 또는 결과에 대한 공헌 또는 기여가 있음에도 저자 자격을 부여하지 않는 경우

다. 지도학생의 학위논문을 학술지 등에 지도교수의 단독 명의로 게재·발표하는 경우

5. "부당한 중복게재"는 연구자가 자신의 이전 연구결과와 동일 또는 실질적으로 유사한 저작물을 출처표시 없이 게재한 후, 연구비를 수령하거나 별도의 연구업적으로 인정받는 경우 등 부당한 이익을 얻는 행위

6. "연구부정행위에 대한 조사 방해 행위"는 본인 또는 타인의 부정행위에 대한 조사를 고의로 방해하거나 제보자에게 위해를 가하는 행위

7. 그 밖에 각 학문분야에서 통상적으로 용인되는 범위를 심각하게 벗어나는 행위

20  년  00월  00일

(서약자) R&E 참여 학생 :	(서명)
(확인자) R&E 참여 학생의 학부모 :	(서명)
(서약자) R&E 지도교사 :	(서명)
(서약자) R&E 멘토(지도교수) :	(서명)

<서식7>

이해충돌 공개 신고서

1. 연구과제 일반사항

연구책임자	성 명		소 속
	직 위		연락처 (e-mail)
연구과제명
지원기관			사업명
연구기간			연구비

2. 연구비 지원기관

기 관 명		사업자등록번호
대 표 이 사		사업의 종류
주 소

3. 이해충돌 보고

본인은 상기 연구와 관련하여 연구개발비 지원기관과 연구 관련자로부터 연구결과에 영향을 미치는 금전적 지원과 제공 등에 대한 다음과 같이 확인하여 보고합니다.

역할			□ 연구책임자 □ 공동연구자(성명: ) □ 기타 연구자(성명: ) * 기타 연구자는 참여연구원이나 연구보조원 등을 의미함
□ 아래 사항 중 한 항목 이상 해당됩니다.
	□	지원기관으로부터 제한 없이 사용할 수 있도록 연구비용이나 교육 보조금, 연구기기, 자문 또는 사례금 형태로 1,000만원 이상의 연구비를 산학협력단과 계약없이 제공받았습니다. 총금액:
	□	지원기관의 지분이익이나 스톡옵션과 같이 경제적 이익에 대한 권리를 제공받았습니다. 총 금액 : 종 류 :
	□	기타 1,000만원 이상 또는 5%가 넘는 지원기관의 주식 지분 또는 시험물질과 같은 연구대상의 소유권 지분을 제공 받았습니다. 총 금액 : 종 류 :
	□	지원기관에 공식/비공식적인 직함을 가지고 있습니다. (예: 사장, 이사, 고문 등) 기관명 : 직 위 :
	□	본인 또는 배우자의 직계가족이 소속된 회사가 위에서 기술된 것과 같은 관계를 가지고 있습니다. 가족관계 :
□ 상기 항목 모두 해당되지 않습니다.

4. 이해충돌 상세 보고

※ 지원기관과 연구책임자(또는 연구자)와의 관계 및 역할 상세히 기술 (이해충돌 내용 및 최소화 관리 방안 포함)

♣ 다음의 사항을 준수할 것을 확인합니다.

연세대학교에서 진행할 연구와 위의 연구비 지원기관에서 진행 중인 연구를 분리하고, 명확하게 구  분하여 연구비 지원기관에 호의적으로 해석되는 것을 방지하도록 관리하겠습니다.

이해충돌의 정도가 중대하여 연구에 부정적인 영향이 발생할 수 있는 경우 지체없이 연구를 중단하  고, 이를 보고하겠습니다.

해당 연구과제를 수행하면서 이해관계가 있는 본인의 인건비 및 연구수당은 받지 않도록 하겠습니다.

이해충돌에 대한 사유는 연구결과를 발표할 때에도 공개하도록 하겠습니다.

해당 연구과제가 IRB 심의 대상(인간대상) 연구는 연구 수행 전에 IRB 심의를 받아야 함을 숙지하였으며, IRB에도 이해충돌을 보고하겠습니다.

▶ IRB 심의 대상 여부: □ 해당함  □ 해당하지 않음

본인이 확인한 모든 내용은 정확히 기술되었으며 만약 연구 수행 중에 이해관계가 변동되는 이해충돌이 생기는 경우 이를 인지한 날로부터 14일 이내에 기관에 보고하겠습니다.

20  년     월     일

제 출 자:              (서명)

<서식8>

이해충돌 방지 서약서

연구책임자	성 명		소 속
	직 위		연락처 (e-mail)
연구과제명
지원기관			사업명
연구기간			연구비

<이해충돌의 원칙>

연구의 계획, 자료수집, 분석, 해석 출판, 결과이용 등과 관련하여 연구자에게 이해충돌이 발생하거나 발생할 가능성이 있는 연구에는 연구의 공정성과 연구대상자의 안전 및 학문 연구에 대한 사회적 신뢰가 손상될 수 있으므로 연구자는 이해충돌을 관리하여야 한다.

<이해충돌에 해당하는 경우>

1. 금전적 이해충돌: 연구자의 금전적 이익이 연구 등 본연의 임무에 부적절한 영향을 미칠 수 있는 경우

2. 인적 이해충돌: 연구자의 개인적 친분이나 갈등 등 사적인 인간관계가 연구수행, 평가, 심사 등에 영향을 미칠 수 있는 경우

3. 직무의 이해충돌: 연구자로서의 연구활동 등 고유 직무 외 역할(자문, 창업, 봉사, 외부활동 등) 수행이 연구자로서의 고유 임무에 지장을 주는 경우

4. 지적 이해충돌: 특정 연구분야나 이론적 확신, 종교적, 철학적, 도덕적 신념 등으로 인해 과학적 견해에 영향을 줄 수 있거나, 심사, 평가 등에 편향이 유발되는 경우

<준수 서약 내용>

연구의 진실성과 인류의 안전에 부정적인 영향을 미치거나, 사회적 책임에 반하는 이해충돌의 가능성이 있는 연구를 원칙적으로 수행하지 아니한다.

이해충돌이 발생할 현실적인 또는 잠재적인 가능성이 있는 경우 이를 모두 공개하여 투명성과 책임성을 확보하고, 연구에 부정적인 영향을 미치지 아니하도록 최선의 노력을 한다.

이해관계로 인한 금전적 이익 등에 편향되어 연구결과를 왜곡하거나 과장, 축소하는 등 연구의 진실성 및 공정성에 대한 사회적 신뢰를 손상하지 않도록 주의한다.

연구자는 연구개발 현장에서 개인적 친분이나 갈등 등 사적인 인간관계가 연구수행, 평가, 심사, 채용 등에 영향을 미칠 수 있는 직무관련자는 신고하고 회피하도록 한다.

연구개시 혹은 연구 수행 시 연구와 관련하여 특수관계인*이 포함되거나 기업 과제 수행 시 이해충돌 점검 사항을 확인하여 공개가 필요한 경우에는 본교 <연구윤리 이해충돌심의위원회>에 신고하도록 한다. 또한 툭수관계인과 연구결과물(논문, 학술발표 및 특허 등) 발표나 투고 전에도 이를 신고하도록 한다. ☞ 참고: 연구윤리 이해충돌심의위원회 운영 규정

(특수관계인*:　미성년자(19세 이하) 또는 배우자, 직계존비속 및 4촌 이내의 친족 등)

이해충돌의 가능성이 있는 연구는 연구결과를 발표할 때에도 학술지 등에 이를 밝히도록 한다.

이해충돌의 원칙을 미준수함으로써 발생하는 문제에 대해 책임을 지며, 기관에 손해가 발생하는 경우 그 손해를 배상한다.

본인은 상기 내용에 대해 확인하고 해당 사항을 철저히 준수할 것을 서약합니다.

20  년     월     일

연구책임자:              (서명)

<서식9>

연구결과물 특수관계인 참여 신고서

1. 연구과제 일반사항

연구책임자	성 명			소 속
	직 위			연락처 (e-mail)
연구과제명*
지원기관*				사업명*
연구기간				연구비*
특수관계인 참여 사전 신고 여부		□ 예 (신고 연구과제명: ) □ 아니오

(*는 해당시 작성)

2. 특수관계 참여연구자 (서로 특수관계에 있는 참여연구자 기재)

참여연구자*	성명					소속
	직위					연락처 (e-mail)
참여연구자** (2인 이상인 경우 표 추가)	성명					소속
	직위					연락처 (e-mail)
	특수관계 유형	가족 (4촌 이내)	□ 배우자 □ 자녀 □ 기타( )
		미성년자	□지인자녀 □ R&E프로그램 참여자 □ 기타( )
	참여율(%)						참여기간
	학력	학위명		취득일				취득기관(전공)
		학사
		석사
		박사
	경력	기관명			기간					부서/직위/직무
	연구분야

* 연구책임자 또는 공동연구자

** 연구책임자 또는 공동연구자와 특수관계인 참여연구자

♣ R&E(Research & Education)란, 학생(통상 5인 내외), 멘토, 지도교사 등이 연구팀을 구성하여 사사교육(memtorship) 기반의 공동 연구를 수행하는 학생 주도적 연구 활동을 지원하는 프로그램임.

3-1. 특수관계인의 공저 연구결과물(논문, 저서, 학술대회) 발표 계획

□ 논문(Journal) 발표 계획

□ 국내 □ 국외
학술지명
논문명
논문 게재 예정일
참여저자

□ 저역서 발표 계획

발행처명
저서명
발행 예정일
참여저자

□ 학술대회(Conference) 발표 계획

□ 국내 □ 국외
학술대회명
발표논문명
개최지 및 개최기간
참여저자

3-2. 특수관계인의 특허 발명자 참여 계획

□ 발명의 개요

발명의 명칭
연구책임자	성명		소속(직위)
공동출원인	성명		소속(직위)
발명자 정보	발명자명	소속(기관명/부서)		지분(%)		특수관계 여부
						(Y/N)
						(Y/N)
						(Y/N)

□ 발명 정보

발명의 속성	a. 새로운 개념을 제시한 기본 발명이다. ( ) b. 기존 기술을 대체하는 대안을 제시한 발명이다. ( ) c. 기존 기술을 개량한 발명이다. ( )
발명의 완성도	a. 시제품 상용화 단계 ( ) b. 시제품 제작 단계 ( ) c. 연구개발 완료단계(충분한 실험 데이터가 확보된 상태) ( ) d. 연구개발 진행단계(추가 실험이 필요한 단계) ( ) e. 아이디어 단계 ( )
발명의 요약

4. 특수관계인이 연구결과물의 저자(또는 발명자)로 포함되어야 하는 사유

* 연구 기획(연구설계, 작업의 개념 정립 등), 연구 수행(연구 데이터 수집/분석/해석, 기본 원고 작성 등), 원고 초안 작성(중요한 내용을 초안하거나 비판적으로 개정), 최종 원고 확정(논문 최종 검토 및 승인) 등 특수관계인이 상기 연구 성과 창출에 어떤 기여를 했는지 위주로 기술

(특허 발명 시 특수관계인이 발명의 창출에 어떤 기여를 했는지 위주로 기술)

이해충돌심의위원회 승인(확인)이 연구의 진실성을 보장하는 것은 아니며, 입증의 책임은 연구자에게 있습니다. 특수관계인을 포함하여 연구결과물을 발표할 경우 반드시 연구진실성 입증을 할 수 있는 자료를 보관하여 주시기 바랍니다.

※ 특히 아이디어나 논문 투고와 관련하여 의견을 주고받은 메일이나 자료, 연구노트 등 보관 필요

※ 해당 건의 연구성과물에 특수관계가 있음을 공동연구자들에게도 인지 필요

위 내용이 모두 사실임을 확약합니다.

20  년   월   일

신 고 인 :               (인)

<서식10>

연구결과물 이해충돌 공개 신고서

1. 연구과제 일반사항

연구책임자	성 명			소 속
	직 위			연락처 (e-mail)
연구과제명*
지원기관*				사업명*
연구기간				연구비*
이해충돌 공개 사전 신고 여부		□ 예 (신고 연구과제명: ) □ 아니오

(*는 해당시 작성)

2. 연구비 지원기관

기 관 명		사업자등록번호
대 표 이 사		사업의 종류
주 소

3. 이해충돌 보고

본인은 상기 연구와 관련하여 연구개발비 지원기관과 연구 관련자로부터 연구결과에 영향을 미치는 금전적 지원과 제공 등에 대한 다음과 같이 확인하여 보고합니다.

역할			□ 연구책임자 □ 공동연구자(성명: ) □ 기타 연구자(성명: ) * 기타 연구자는 참여연구원이나 연구보조원 등을 의미함
□ 아래 사항 중 한 항목 이상 해당됩니다.
	□	지원기관으로부터 제한 없이 사용할 수 있도록 연구비용이나 교육 보조금, 연구기기, 자문 또는 사례금 형태로 1,000만원 이상의 연구비를 산학협력단과 계약없이 제공받았습니다. 총금액:
	□	지원기관의 지분이익이나 스톡옵션과 같이 경제적 이익에 대한 권리를 제공받았습니다. 총 금액 : 종 류 :
	□	기타 1,000만원 이상 또는 5%가 넘는 지원기관의 주식 지분 또는 시험물질과 같은 연구대상의 소유권 지분을 제공 받았습니다. 총 금액 : 종 류 :
	□	지원기관에 공식/비공식적인 직함을 가지고 있습니다. (예: 사장, 이사, 고문 등) 기관명 : 직 위 :
	□	본인 또는 배우자의 직계가족이 소속된 회사가 위에서 기술된 것과 같은 관계를 가지고 있습니다. 가족관계 :
□ 상기 항목 모두 해당되지 않습니다.

4-1. 연구결과물(논문, 저서, 학술대회) 이해충돌 공개 발표 계획

□ 논문(Journal) 발표 계획

□ 국내 □ 국외
학술지명
논문명
논문 게재 예정일
참여저자

□ 저역서 발표 계획

발행처명
저서명
발행 예정일
참여저자

□ 학술대회(Conference) 발표 계획

□ 국내 □ 국외
학술대회명
발표논문명
개최지 및 개최기간
참여저자

4-2. 특허 이해충돌 공개 발표 계획

□ 발명의 개요

발명의 명칭
연구책임자	성명		소속(직위)
공동출원인	성명		소속(직위)
발명자 정보	발명자명	소속(기관명/부서)		지분(%)		특수관계 여부
						(Y/N)
						(Y/N)
						(Y/N)

□ 발명 정보

발명의 속성	a. 새로운 개념을 제시한 기본 발명이다. ( ) b. 기존 기술을 대체하는 대안을 제시한 발명이다. ( ) c. 기존 기술을 개량한 발명이다. ( )
발명의 완성도	a. 시제품 상용화 단계 ( ) b. 시제품 제작 단계 ( ) c. 연구개발 완료단계(충분한 실험 데이터가 확보된 상태) ( ) d. 연구개발 진행단계(추가 실험이 필요한 단계) ( ) e. 아이디어 단계 ( )
발명의 요약

5. 이해충돌 상세 보고

※ 지원기관과 연구책임자(또는 연구자)와의 관계 및 역할 상세히 기술 (이해충돌 내용 및 해당 시 최소화 관리 방안 포함)

♣ 다음의 사항을 준수할 것을 확인합니다.

연세대학교에서 진행할 연구와 위의 연구비 지원기관에서 진행 중인 연구를 분리하고, 명확하게 구  분하여 연구비 지원기관에 호의적으로 해석되는 것을 방지하도록 관리하겠습니다.

이해충돌에 대한 사유는 연구결과를 발표할 때에도 공개하도록 하겠습니다.

※ 해당 건의 연구성과물에 이해관계가 있음을 공동연구자들에게도 인지 필요

위 내용이 모두 사실임을 확약합니다.

20  년   월   일

신 고 인 :               (인)